Monitoreo de tratamiento de adicciones usando Addiction Severity Index en Comunidad Terapéutica

Monitoring addiction treatment using Addiction Severity Index in Therapeutic Community

Resumen

El objetivo del presente trabajo es describir la evolución sintomática y funcional de residentes de una comunidad terapéutica en Uruguay a través de la aplicación del Instrumento Addiction Severity Index (ASI6) y explorar su utilidad clínica en contexto de tratamiento residencial con enfoque comunitario. El ASI6 se presenta como una herramienta ampliamente aceptada por la comunidad científica para evaluar la gravedad clínica y necesidad de tratamiento de los pacientes, pero su validación y uso no es aún masivo en Latinoamérica.

El estudio fue de corte transversal con 47 sujetos en tratamiento residencial en la Comunidad Terapéutica Bethania, en los departamentos de Montevideo y Canelones de Uruguay, a quienes se les aplicó el instrumento ASI6 en su versión en español.

Los resultados ponen de manifiesto que el 73,9% de los encuestados se encuentran fuera del mercado laboral, y 25,5% declara haber estado en situación de calle por al menos tres días; casi el 90% ha consultado por dificultades psicológicas o psiquiátricas, y un 48,9% declara haber sido víctima de violencia.

Se concluye que ASI6 representa un instrumento útil para la evaluación de calidad de vida y necesidad de tratamiento en la población estudiada, sometida a tratamiento residencial con enfoque comunitario; resultados similares a los descritos en literatura para población análoga.

Palabras Clave: Adicción, Toxicomanía, Severidad, Narcosicoterapia, Rehabilitación médica, Vigilancia.

Abstract

The objective of present paper is to describe the symptomatic and functional evolution of Residents of a therapeutic community in Uruguay through the application of the ASI6 Instrument (Addiction Severity Index) and to explore its clinical utility in the context of residential treatment with a community approach.

Methodology: A cross-sectional study was conducted on 47 subjects in residential treatment in the Bethania Therapeutic Community, in the departments of Montevideo and Canelones of Uruguay, to whom the ASI6 instrument was applied in its Spanish version.

The results show that 73.9% of those surveyed are out of the labor market at the time of the survey, and 25.5% state that they have been on the street for at least 3 days. Almost 90% have consulted about psychological or psychiatric difficulties, and 48.9% declare to have been victims of violence.

It is concluded that ASI6 represents a useful instrument for the evaluation of quality of life and need for treatment in the studied population, submitted to residential treatment with a community approach, results similar to those described in the literature for an analogous population.

Key words: Addiction, Drug abuse, Severity, Drug psychotherapy, Medical Rehabilitation, Monitoring

Introducción

De acuerdo con la definición sugerida por la Organización de los Estados Americanos, el problema de drogas corresponde al conjunto de actividades asociadas a la elaboración, comercialización y consumo de sustancias declaradas prohibidas por las convenciones internacionales relativas al tema de las drogas o estupefacientes (Organización de los Estados Americanos, 2013). Según el Informe Mundial sobre las Drogas de la Organización Mundial de la Salud, se calcula que al año 2014 uno de cada 20 adultos, es decir, alrededor de 250 millones de personas de entre 15 y 64 años, consumieron por lo menos una droga en el último año, a nivel mundial. El número de muertes relacionadas con las drogas se calculó en alrededor de 207.400, es decir, 43,5 muertes por millón de personas de entre 15 y 64 años.

El cannabis es la droga de consumo más frecuente, seguida de las anfetaminas (Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito, 2016). Respecto a la Carga Global de Enfermedad, según datos de la OMS, los trastornos por uso de drogas controladas y alcohol ocupan los lugares 31 y 35 a nivel mundial respectivamente; esto implica que las drogas controladas contribuyen con 0,8% y el alcohol 0,7% de la carga mundial de mortalidad y discapacidad. El consumo de alcohol y otras drogas son factores de riesgo en el caso de 60 enfermedades y lesiones asociadas a accidentes y violencia (Organización de los Estados Americanos, 2013).

En América Latina, el patrón epidemiológico del consumo sigue un modelo similar al descrito para el resto del mundo. Destaca el elevado consumo de alcohol en países como Chile y Colombia; la tendencia al aumento en mujeres; y el rápido incremento que ha mostrado el consumo de heroína y drogas sintéticas, que sin embargo es aún muy bajo en comparación al cannabis y el alcohol (Pérez Gómez & Mejía-Trujillo, 2015). Según datos de 2004, las sobredosis de drogas y otros trastornos relacionados con las drogas provocaron la muerte de 9.000 personas en las Américas: 5.000 en los países de ingresos altos y 4.000 en los países de ingresos bajos y medios.

En este mismo informe, los trastornos causados por el uso de drogas en las Américas cobraron un tributo de más de 2,4 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), 1,1 millones de AVAD en países de ingresos altos y más de 1,3 millones en países de ingresos bajos y medios (Roses, 2013). Según datos del Observatorio Uruguayo de Drogas, nueve de cada 10 personas entre 15 y 65 años han probado alcohol alguna vez en la vida y siete de cada diez lo han consumido en los últimos 12 meses, siendo más frecuente en varones. La prevalencia de consumo de psicofármacos, marihuana y cocaína se estima en 27.2%, 23.3% y 6.8%, respectivamente (OUD & JND, 2016).

Uno de los principales problemas asociados a las enfermedades mentales y por consumo de sustancias es la llamada brecha de tratamiento, que es la diferencia absoluta entre el número de personas que presentan un trastorno y el número de personas que reciben la atención apropiada para esa condición en los servicios de salud. Esta se puede expresar como el porcentaje de personas que necesitan tratamiento y no lo reciben. Los recursos disponibles en la gran mayoría de los países en desarrollo son insuficientes, generando una brecha de atención que alcanza hasta el 75%. En 2008, la OMS lanzó el Programa de Acción Mundial para superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP, por sus siglas en inglés), que entrega recomendaciones dirigidas a facilitar la atención de alta calidad que entregan los profesionales de centros no especializados en el manejo de patologías de Salud Mental. En un informe preparado por R. Kohn para la OMS en 2014, se estimó que la brecha de acceso a tratamiento en distintos estudios en América Latina varía entre el 80 y el 85,1% para abuso y dependencia de alcohol, y entre el 50 y el 60,9% para el abuso y dependencia de drogas (Kohn, 2014).

A pesar de los esfuerzos realizados en las últimas décadas para clasificar los trastornos por uso-abuso y/o adicción a sustancias psicoactivas, tanto por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), como de la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) a través de su Manual de Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM), no se ha conseguido captar suficientemente la realidad clínica. Tampoco los índices utilizados comúnmente, como el Global Assessment Functioning (GAF) logran captar eficientemente el grado de severidad del usuario con problemas por consumo de sustancias.

Se hacen entonces necesarios nuevos esfuerzos que permitan evaluar tanto la intensidad como la gravedad clínica, así como la necesidad de cuidados y tratamientos para nuestros pacientes. Un intento sólido en esta línea es el desarrollado por el equipo de McLellan de Filadelfia, que ya hace más de dos décadas promulgó un índice comprensivo: Addiction Severity Index (ASI), basado en al menos siete dominios y que ha venido perfeccionándose en los últimos años (Bobes et al., 2007). Desde su introducción en 1979, el Addiction Severity Index –ASI– (2) se ha convertido en uno de los instrumentos más universalmente utilizado y valorado en el ámbito clínico y de investigación de los trastornos por consumo de sustancias. Se trata de una entrevista multidimensional empleada para valorar la gravedad del uso de sustancias (alcohol y drogas), del estado de salud y de los problemas laborales, familiares, sociales y legales que pudieran estar asociados al consumo de alcohol y otras drogas, con el principal objetivo de proporcionar tratamientos específicos e individualizados para cada paciente en función de sus necesidades.

El ASI tiene tanto una importancia conceptual como práctica dado su acercamiento multidimensional a la evaluación de la gravedad de la adicción (Bobes et al., 2007). En Latinoamérica, este instrumento se encuentra validado para su uso en Brasil y Chile.

El objetivo del presente trabajo es describir la evolución sintomática y funcional de Residentes de la Comunidad Terapéutica Bethania en los Departamentos de Montevideo y Canelones Uruguay a través de la aplicación del Instrumento ASI6 y explorar su utilidad clínica en contexto de tratamiento residencial con enfoque comunitario.

Método

La muestra corresponde a 47 sujetos, todos residentes de la Comunidad Terapéutica Bethania, en los departamentos de Montevideo y Canelones de Uruguay. El tratamiento realizado en esta comunidad tiene una duración de nueve meses y consta de las siguientes intervenciones: desintoxicación, autoconocimiento, reestructuración de hábitos y reinserción social. Se aplicó el Instrumento ASI 6 en su versión en español basado en una reformulación de la versión 6 validada en España por el sociólogo Rodrigo Zaragoza y otro encuestador capacitado para la misma a todos los sujetos en los meses uno y tres o más de su tratamiento.

El instrumento consta de un total de 7 ítems y está dividido en las siguientes secciones: 1) Características Sociodemográficas y de Alojamiento del paciente; 2) Áreas en la vida en las que el paciente pudiera tener problemas; 3) Salud física; 4) Empleo / Recursos; 5) Uso de drogas legales e ilegales; 6) Situación legal del paciente; 7) Familia / Red social del paciente; 8) Salud Mental; 9) Niveles de violencia sufridos. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado. Los resultados se analizaron con el software de análisis estadístico SPSS versión 21.

Resultados

Características Sociodemográficas: Las características sociodemográficas de la muestra se resumen en las tablas anexas. Un 70% de los residentes tienen 30 años o menos; siendo la media de 28 años. Se observa que el 70% de los residentes son originarios del departamento de Montevideo, siendo el resto de diferentes departamentos sin mostrar una tendencia hacia ser preferentemente de otro departamento. Un 46,8% nunca estuvo casado, pero un 25% se encuentra en pareja o vive como si estuviera casado. Otro 25% está soltero, separado o divorciado.

Educación: La mitad de los residentes tienen ciclo básico completo o menos, siendo ciclo básico incompleto la categoría más amplia con un 31,9% de los casos. A esta categoría le sigue el bachillerato incompleto con un 25,5% de los casos. Y se observa que el 78,7% de los casos tiene bachillerato incompleto o menos.

Vivienda: U n 19,1% vivía solo al internarse, un 36,2% vivía con los padres, habiendo un 21,3% de datos perdidos o sin respuesta. Se observa que 33% de los residentes no tuvo hijos hasta el momento de la entrevista.

Empleo: Se observa que el 73,9% de los residentes se encuentra fuera del mercado laboral.

Derivación al tratamiento: Aproximadamente 61,7% de residentes ingreso al tratamiento por propia elección o sugerencia de algún familiar, conocido o amigo. Un 21,3% lo ha hecho por derivación del sistema legal o judicial, y el restante 10% aproximado lo ha hecho por derivación de servicios de salud.

Historial de tratamientos e internaciones: 74,5% de los residentes ya ha estado internado previamente en psiquiátricos o residencias para tratamiento de adicciones. Un 59,6% ya ha permanecido al menos unas pocas horas en calabozo, comisaría o cárcel; mientras que un 40,4% ha estado preso siendo mayor o menor de edad en algún momento de su vida. Para un 29,8% esta es su primera internación para tratar su adicción al alcohol o drogas. Para otro porcentaje similar, un 31,9% esta es su segunda o tercera internación; mientras que para el restante 60% esta es su cuarta o más internación. Cerca de un 40% ha ingresado a tratamiento por primera vez con 19 años o menos. La mitad ha concurrido a programas ambulatorios o a consultas con profesionales alguna vez en su vida para tratar su problema con el alcohol o drogas ilegales.

Situación de calle: 25,5% de los residentes ha estado en situación de calle alguna vez, por al menos más de tres días.

Uso de alcohol y tabaco: 37,2% bebía alcohol diariamente, y otro 16,3% lo hacía entre 3 y 6 veces por semana; mientras que un 11,6% se mantenía abstinente. El 21,3% de los residentes ha tenido síntomas de abstinencia al dejar de beber alcohol, 27,7% ha tenido problemas para dejar de beber y 29,8% ha presentado problemas médicos, psicológicos, laborales, legales o en el hogar debido al alcohol. En cuanto a la importancia de mantener la abstinencia, para casi el 50% la importancia es moderada, considerable o extrema; siendo estos últimos los mayoritarios con un 36,2%. Por otro lado, vemos que para un 42,6% la relevancia de lograr la abstinencia del alcohol es nula. Se observa que el 90% son fumadores de tabaco.

Uso de drogas: Casi el 100% ha probado alguna vez marihuana, alcohol y cocaína; mientras que para la pasta base de cocaína este porcentaje disminuye a un 57%, para Marihuana y cocaína el uso regular llega a un 76 y a un 80% respectivamente. El 75% de los residentes ha tenido un consumo regular de marihuana por al menos un año. Uno de cada 4 ha mantenido un consumo regular entre 1 y 5 años, otro tanto (1 de cada 4) lo ha mantenido entre 6 y 10 y la misma proporción lo ha seguido por 11 o más años.

Respecto del inicio de consumo, 2 de cada 3 residentes se ha iniciado en el consumo de marihuana con 15 o menos años. Siendo la media de edad 15 años. Para cocaína y PBC la edad promedio de inicio fue de 17 y 16 años respectivamente.

Problemas derivados del consumo: 60% ha tenido problemas legales, laborales, médicos, psicológicos o en el hogar derivados de la dependencia a las drogas. La preocupación relacionada con los problemas relacionados con el abuso de drogas es de extrema importancia para un 46,5% de los pacientes, considerablemente importante para un 11,6%, moderado para un 18,6%, y pasa a un 24% entre quienes creen que es leve o de ninguna importancia.

Importancia del tratamiento y de mantener la abstinencia: Para cerca del 60% la importancia del tratamiento es extrema; mientras que en el otro extremo para un 11% la importancia es leve o ninguna. Se observa que para quienes tienen 3 o más meses de tratamiento, la importancia del mismo es mayor que para quienes tienen menos. El 65% de los residentes considera extremadamente importante mantener la abstinencia de drogas, mientras que para un 23% es leve o ninguna.

Vínculos y Relacionamiento: El contacto es mayormente con los familiares, lo que se traduce en el mayor apoyo por parte de estos a la hora del tratamiento. Luego viene el lugar de las “parejas” en cuanto a vínculos con los cuales se ha pasado tiempo antes de internarse. Por último, encontramos a los “amigos íntimos” entre las personas con las que se ha pasado tiempo antes de internarse. El hecho de hablar de sentimientos o problemas también se da de igual medida y proporción con esta preponderancia de vínculos: primero familia, luego pareja, posteriormente amigos íntimos. Respecto a los problemas de relación es la misma: principalmente los problemas se dan con la familia, luego parejas y en último lugar con los amigos.

En relación con la violencia al interior de la familia, un 17% tenía una orden de alejamiento de alguna persona al momento de la entrevista. El 42,6% de los residentes han terminado a golpes o empujones con algunas de sus relaciones. Al menos la mitad de los residentes tiene algún pariente o son descendientes de una persona con patología de consumo o psiquiátrica. Este es un dato que está subregistrado por contar con un 25,5% sin dato en la respuesta.

Situaciones de violencia: Un 48,9% ha sufrido una agresión o abuso alguna vez en su vida. El 55,3% ha visto cómo agredían a otra persona, lo que indica la exposición a niveles de violencia en la vida cotidiana habitual de los residentes.

Problemas psicológicos: Casi el 90% ha tenido consultas ambulatorias por problemas emocionales o psicológicos, incluidos los problemas de consumo. Cerca del 70% a lo largo de su vida ha presentado dificultades para permanecer dormido o despertarse demasiado, esto sin contar los efectos euforizantes de las drogas. La mayoría de los residentes ha sufrido alguna depresión a lo largo de su vida, siendo estos un 74,5%. El 46,4% declara haber estado deprimido durante el último mes al menos durante dos semanas. El 60% ha sufrido dificultades para concentrarse a lo largo de su vida y el 78,7% ha sufrido dificultades para controlar su carácter o impulsos de pegar o hacer daño a alguien alguna vez en su vida. Casi el 50% ha tenido pensamientos serios sobre suicidarse alguna vez en su vida y un 34% ha intentado suicidarse alguna vez.

Adhesión al tratamiento: Poco más de la mitad de los residentes encuestados ha tenido una buena adhesión al tratamiento. Esto quiere decir que cursaron los nueve meses o hasta la fecha demuestran simpatía por el tratamiento. Se observa que quienes han pasado una situación amenazante para su vida tienden a tener menor adherencia al tratamiento; mientras que quienes han estado deprimidos o bajos de ánimo alguna vez en su vida tienden a tener mayor adhesión al tratamiento. Los que han pensado seriamente en suicidarse y quienes han intentado suicidarse tienen una adherencia mayor al tratamiento (p<.05). También se observa que quienes han tenido menos diálogo sobre sentimientos o problemas con familiares adultos tienen una mayor adhesión al tratamiento (p<.05). Quienes se han iniciado en el uso de PBC con 17 o menos años tienen una adhesión peor al tratamiento que quienes no han usado PBC o se han iniciado en el consumo con 18 o más años (p<.05). La edad de inicio en el uso de marihuana y cocaína no tiene diferencias significativas respecto a la adhesión al tratamiento.

Discusión

En los resultados obtenidos destaca el elevado porcentaje de individuos con baja escolaridad, reportándose alrededor de un tercio de ellos con educación básica incompleta; datos son similares a los reportados en otros estudios de la región. En Argentina, el 71,6% de los individuos reportó tener escolaridad secundaria incompleta (Gómez, 2009). La relación entre la baja escolaridad y el consumo problemático de sustancias ha sido ampliamente demostrada: en una revisión sistemática de cuarenta y seis publicaciones se confirma la consistente relación entre el abandono escolar y el abuso de sustancias (Townsend, 2007). Esta relación sería recíproca, evidenciándose un mayor riesgo de abandono escolar en individuos con abuso de sustancias, y viceversa (Esch, 2014).

En Latinoamérica, datos obtenidos en la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica de México entre 2001 y 2002 replican esta asociación, mostrando un OR de 2.21 para individuos con menos de 11 años de escolaridad, de desarrollar uso nocivo de cualquier sustancia, en comparación con aquellos con 16 o más años (Medina-Mora, 2006). Es destacable el elevado porcentaje de individuos que se encuentran fuera del mercado laboral (73,9%). Esto coincide con la evidencia que sugiere que el consumo de sustancias es un factor de riesgo para el desempleo, a la vez que el estar desempleado aumenta el riesgo de consumo problemático y recaída (Henkel, 2011). Es posible que estos datos estén sobreestimados, al tratarse de una población en tratamiento en una comunidad terapéutica cerrada. Consideramos fundamental implementar programas de reinserción laboral precoz como parte del tratamiento integral de los trastornos por consumo de sustancias, en línea con las recomendaciones internacionales (OMS, 2018).

Respecto a la edad de inicio del consumo, los resultados obtenidos muestran que es significativamente más precoz que los publicados a nivel nacional. Según datos del Observatorio Uruguayo de Drogas, la edad promedio de inicio de consumo es de 19,1 años para marihuana y 20,2 años para cocaína (OUD & JND, 2016).

Otro dato relevante tiene relación con la discordancia que existe entre la alta prevalencia de problemas legales, laborales, sanitarios, entre otros (60%) entre los individuos estudiados; sin embargo, el 24% de ellos no le asignan ninguna importancia a esto, lo que se relaciona con el mismo porcentaje de individuos que reconocen no prestar ninguna importancia al tratamiento. Esto puede ser entendido en términos de lo descrito por Jaspers (1959) como “conciencia de enfermedad”, como una ausencia de dicha conciencia; es decir, de la “capacidad del paciente para juzgar lo que está ocurriendo y las razones por las que esto sucede”. Este tema fue revisado por Gradoli (2001), quien plantea que en el adicto “el conocimiento del trastorno sería la experiencia de sentirse adicto, y el insight la correcta estimación del tipo de síntomas, e intensidad de la adicción”. Goldstein et al. (2009) proponen que esta falta de insight podría reflejar una disfunción de los circuitos neurales a la base de la interocepción, conciencia de sí-mismo, y respuestas adecuadas cognitivas, emocionales y sociales.

Destaca también la alta prevalencia de trastornos psicológicos y psiquiátricos comórbidos en la población estudiada; lo cual está en línea con lo revisado en la literatura: Kingston (2016), en una revisión sistemática de 18 estudios realizados en Australia, reporta entre un 40 y 100% de comorbilidad con otro trastorno psiquiátrico, siendo los Trastornos del Ánimo y Trastornos de Ansiedad los más prevalentes. En Latinoamérica, según datos del Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol de Chile (Senda) el 69% de las personas ingresadas a tratamiento el año 2016 presenta un problema psiquiátrico además del trastorno por consumo, siendo más alto en las mujeres (74%) que en los hombres (69%). De las personas diagnosticadas con un problema psiquiátrico además del trastorno por consumo, los más prevalentes son Trastorno del Comportamiento y de las Emociones con 49% y Trastornos de la Personalidad y del Comportamiento con 17%. Al desagregarlo por sexo, los Trastornos del humor fueron más frecuentes en mujeres (25%) que en hombres (11%) (SENDA, 2016).

Es interesante también la alta prevalencia de ideas suicidas e intentos de suicidio en el grupo de estudio. Según Gálvez (2014), la probabilidad de que una persona con un trastorno por uso de sustancias cometiera un suicidio era entre 5,8 y 17 veces mayor a la población general. Destaca que, en nuestra población estudiada, el grupo de individuos que reportó haber pensado seriamente en suicidio o ha intentado suicidarse reporta también una mayor adherencia a tratamiento que el resto. Este hallazgo no se relaciona con lo encontrado en la literatura, donde existe consenso en que la adherencia a tratamiento sería un factor protector de outcomes adversos como el suicidio, por lo que estimamos que es necesario profundizar en este aspecto y considerar la presencia de factores confundentes.

Una limitación de nuestro estudio es que describe una población determinada sometida a un régimen particular de tratamiento, por lo que no es posible extrapolar sus resultados a la población general o residencial en otros centros terapéuticos. Es también una limitante la cantidad de sujetos evaluados, por lo que es deseable que en réplicas futuras se considerara una población más amplia. Por las características propias del diseño del estudio de prevalencia, no es un objetivo de este trabajo establecer relaciones causales entre las variables.

Este estudio permite considerar al instrumento ASI-6 como útil y de fácil aplicación para la evaluación de calidad de vida de los sujetos en tratamiento en Comunidad Terapéutica, y permitió conocer aspectos demográficos y referentes a la salud mental de los encuestados. Queda pendiente para el futuro realizar nuevas investigaciones que busquen contrastar este instrumento con otros existentes para evaluar calidad de vida en pacientes con consumo problemático de sustancias, diseñar estudios que permitan evidenciar cambios asociados a la intervención terapéutica, explorar estas variables en otros grupos de población (por ejemplo, adolescentes), así como realizar un análisis que permita detectar factores de buena o mala respuesta a tratamiento, tanto del contexto psicosocial como del tratamiento mismo. Creemos importante avanzar hacia la validación de este instrumento en Uruguay, para facilitar su aplicación en los centros de tratamiento de adicciones y el desarrollo de nuevas investigaciones respecto a su uso.

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